"Свистящее удушье": новые исследования

Многие из нас слышали тревожное дыхание запаленной лошади (лошади, страдающей параличом голосовых связок). Мучительное для лошади, всадника или простого очевидца. В силах ли помочь ветеринарный врач? Автор (профессор Академической ветеринарной клиники Сиднея) объясняет, что является причиной этого шума, что можно сделать, чтобы от него избавится, и как это состояние влияет на наших лошадей.

"Свистящее удушье": новые исследования

Гортань действует как клапан, находящийся в задней части горла и регулирующий количество воздуха, попадающего в трахею, а через нее - в легкие. Существуют два хряща, называемые черпаловидными и оформляющие края гортани. Эти два хряща открывают и закрывают поток воздуха в различных обстоятельствах. Когда лошадь глотает, черпаловидные хрящи закрываются, чтобы предотвратить попадание пищи в трахею, в то время как при максимальной нагрузке они широко раскрываются, позволяя потоку воздуха свободно попадать в трахею и легкие.

У лошадей может наступать паралич одного или обоих черпаловидных хрящей, из-за которого они перестают функционировать. Наиболее часто поражению подвержен только левый хрящ, поскольку его нервное обеспечение является необычным. Необычность заключается в том, что к левому черпаловидному хрящу ведет крайне длинный нерв, который в силу своей протяженности больше подвержен повреждению.

Левосторонний паралич гортани может поразить лошадь любой породы и возраста, но наиболее часто встречается у крупных лошадей с длинными шеями, поскольку упомянутый нерв у них длиннее. Чаще всего заболевание диагностируется у лошадей чистокровной верховой породы и стандартбредных скаковых лошадей, поскольку именно они чаще подпадают под обследования, результаты которых составляют статистику (сокращение потока воздуха значительно влияет на показатели).

Рис. 1. Схематическая диаграмма входа в гортань:

a. санториниев хрящ;

b. голосовые связки;

c. черпалонадгортанная складка;

d. черпалонадгортанная складка;

f. вентрикулярная складка;

g. надгортанный хрящ;

h. мягкое небо.

Лошади с параличом гортани в состоянии отдыха и покоя признаков заболевания не проявляют. Во время работы они могут издавать ревущий звук, поэтому в английском языке лошадей в таком состоянии называют «ревун» («рорер» от англ. to roar – рычать, реветь).

Кажется, что значительное влияние заболевание оказывает только на спортивных лошадей при максимальной нагрузке, когда потребность в кислороде увеличивается, и сила, создаваемая дыханием лошади, создает отрицательное давление в трахее. Это отрицательное воздействие постепенно засасывает парализованную левую часть гортани, и она преграждает путь потоку воздуха, поскольку значительно сужает свободное пространство гортани.

Когда мы видим, как выглядит гортань лошади во время скачек, мы отмечаем, как значительно ухудшаются скоростные показатели по мере того, как левый черпаловидный хрящ сдвигается со своей нейтральной позиции и становится поперек дыхательного пути.

Лошади с левосторонним параличом гортани обычно могут комфортно чувствовать себя в видах деятельности, не требующих сильного напряжения, но часто производят шум. Лошадей уровня элита в выездке, конкуре и троеборье для решения этой проблемы обычно оперируют, но не потому, что заболевание влияет на показатели, а из-за того, что производимый лошадьми шум вызывает беспокойство.

Диагностика

Левосторонняя ларингеальная функция обычно делится на четыре стадии. Степень паралича влияет на то, насколько легко может быть диагностировано заболевание.

Уровень 4 – полный паралич. Может быть диагностирован посредством эндоскопического обследования стоящей лошади в состоянии покоя (небольшая камера размещается в ноздре). Движения левого черпаловидного хряща не регистрируется.

Уровень 4 паралич левого черпаловидного хряща наблюдается через эндоскоп у стоящей лошади. Левый санториниев хрящ не двигается, в то время как правая сторона находится в нормальной полуоткрытой позиции.

Уровень 3. Асимметричные движения левой стороны по сравнению с правой, левый черпаловидный хрящ не может полностью раскрыться. В большинстве случаев лошади с параличом 3 стадии во время работы демонстрируют полный паралич черпаловидного хряща. Поэтому лошадей с параличом 3 и 4 стадии не нужно ставить на беговую дорожку для постановки диагноза – их можно полностью обследовать в состоянии покоя.

Уровень 2 соответствует асинхронному движению левого и правого черпаловидных хрящей в состоянии покоя, но левый хрящ может полностью открываться. Некоторые из таких лошадей во время работы прогрессируют до стадии полного паралича, поэтому необходимо проведение диагностики с эндоскопом, закрепленным в воздухоносном пути, в условиях физической нагрузки, обычно на беговой дорожке.

Уровень 1 нормальное синхронное движение с полным отведением.

Вид входа гортани в дыхательные пути в нормальном состоянии (уровень 1) через видеоэндокскоп.

Поскольку мы предполагаем, что паралич гортани связан с прогрессивной дегенерацией нерва, весьма вероятно, что у лошадей с признаками паралича гортани 2 или 3 уровня со временем будет развиваться полный паралич (Уровень 4).

В последнее время стали доступны видеоэндоскопы, которые позволяют осуществлять осмотр лошади во время тренировки прямо на дорожке, снимая, таким образом, необходимость осматривать лошадь во время работы на беговой дорожке. Точность этого подхода в исследовании состояния верхних воздушных путей еще достоверно не установлена. До проведения сравнительных исследований обследование на беговой дорожке остается золотым стандартом диагностики динамики заболеваний верхних дыхательных путей.

Лечение

В настоящее время существует два подхода к лечению. Наиболее распространенным подходом является хирургическое фиксирование (сшивание) черпаловидного хряща в полуоткрытой позиции.

Альтернативная техника включает в себя имплантацию нерва в парализованные мышцы для того, чтобы попытаться возобновить функционирование нерва. Нерв трансплантируется из другой мышцы так, что он возбуждается, когда лошадь тренируется. Эта методика применялась бы более широко, если бы ее результаты были более прогнозируемыми. Сообщается, что в экспериментальных случаях, когда нерв хирургически подрезается, чтобы смоделировать заболевание, методика срабатывает хорошо. Однако в клинических случаях, когда лошадь поступает с парализованным мускулом, присутствуют сокращение мускула и фиброз, что приводит длительному периоду выздоровления и неоднозначности результата.

Более традиционный метод зашивания восходит к 1970 году. С тех пор принципы процедуры остаются неизменными в общих чертах. Однако в течение многих лет использовались различные шовные материалы, количество швов и положение швов варьировалось различными хирургами. Исследований оптимального положения швов и их количества было мало или они не проводились совсем.

В конечном итоге, цель процедуры - разместить шов в гортани в направлении парализованного мускула для оптимизации прохода воздушной струи. В последние годы было обнаружено, что воздействие мышц производится двумя группами мышц, ответственными за открытие гортани. Эти группы мышц тянут черпаловидный хрящ в различных направлениях, открывая гортань или воздухоносные пути. Латеральная группа мышц играет большую роль в поднимании черпаловидного хряща и открытии его в более крайнем (латеральном) положении, в то время как медиальные группы мышц производят вращения края хряща в более открытую позицию. Эти наблюдения могут иметь прямое влияние на положение швов.

В проведенных недавно сериях исследований мы изучили оптимальные места размещения и количество швов, способствующих максимальному открытию воздушного пути для потока воздуха. В частности, были изучены альтернативы или дополнительное размещение швов, способных содействовать большему вращению черпаловидного хряща и увеличению поперечного сечения воздуховода. Избыточное напряжение может привести к расхождению шва и отрицательному исходу всей операции с последующей потерей диаметра воздухоносного пути. Предполагается, что более подвержены деформации швов молодые лошади, у которых хрящи гортани мягкие (для того, чтобы шов, открывающий путь воздуху, разошелся, необходимо меньшее усилие, поскольку хрящ более гибкий).

В нашем первом исследовании мы обнаружили два шва: один, размещенный вдоль средней линии, и один, расположенный несколько в стороне от него, обеспечивающий оптимальную конфигурацию и большее поперечное сечение области голосовой щели, по сравнению с нанесением всего одного шва. Действия этих двух швов были аналогичны действию латеральной группы мышц. В этом исследовании не изучалось напряжение на шов.

Мы также добавили еще один шов, проходящий параллельно медиальной группе мышц, чтобы посмотреть, будет ли это способствовать дальнейшему открытию дыхательных путей. В данном исследовании мы обнаружили, что при напряжении, превышающем 20 Ньютонов на любой отдельно взятый шов, не происходит увеличения диаметра дыхательного пути, оптимальным напряжением на шов, вероятно, является величина в 15 Ньютонов. Но исследование установило, что два шва, расположенных параллельно линии действия латеральной мышечной группы, находясь под напряжением в 15 Ньютонов, обеспечивали оптимальный дыхательный путь.

Заключительное исследование было предпринято для определения влияния возраста лошади на напряжение, необходимое для фиксации воздухоносного пути в оптимальном положении. В ходе исследования было обнаружено, что с увеличением возраста воздухоносные пути не открываются так широко при приложении к шву того же напряжения, однако данный эффект не имел клинической значимости. Большинство лошадей, страдающих от левостороннего паралича черпаловидного хряща, – это молодые лошади, хотя исследование предполагает, что нет необходимости в наложении более плотных швов у лошадей старшего возраста.

Результат

Важно понимать, что фиксирование парализованного черпаловидного хряща в полуоткрытой позиции не обеспечит нормального функционирования воздухоносного пути. Необходимо предвидеть, что сокращение поступления воздуха будет ощущаться. Однако невозможно предвидеть. насколько это снизит спортивные показатели. Нам доподлинно известно, что снижение показателей при работе на беговой дорожке наблюдается клинически как всасывание в дыхательный путь парализованного черпаловидного хряща, значительно сужающего за счет такого своего положения дыхательный путь и сокращающего поток кислорода к легким. Однако лошадь показывает хорошую сопротивляемость сокращению потока воздуха до того, как воздухоносный путь перегораживается поперек, по крайней мере на коротких дистанциях. Кроме того, нам известно, что после хирургического вмешательства лошади уровня элита могут возобновить выступления и показывать хорошие результаты. Для лошадей чистокровной верховой и стандартбредной пород целью является оптимизация диаметра воздухоносного пути, в то время как для лошадей других спортивных пород целью проведения операции является фиксация черпаловидного хряща, обеспечивающая снижение шума, производимого во время работы. Некоторый шум, тем не менее, может наблюдаться в момент наивысшего напряжения сил даже после операции.

Одним из зафиксированных осложнений является попадание пищи в дыхательные пути. Поскольку гортань закрыта частично пища может попадать в воздухоносные пути, когда лошадь глотает. Обращение к ветеринарному хирургу, специализирующемуся на таких операциях сокращает риск. На фото изображено скопление частиц пищи, вытекшей из воздухоносных путей, вокруг обеих ноздрей.

Осложнения после этой операции могут включать вдыхание пищи в дыхательные пути. Фиксация черпаловидного хряща в отодвинутой назад позиции открывает возможность для попадания в дыхательные пути пищи и воды во время кормления и поения лошади. Часто можно наблюдать, как из ноздрей у прооперированных лошадей льется вода, когда они пьют, но проблемы от этого возникают редко. Риск можно минимизировать, но не исключить, полностью используя двухшовную технику и оптимизацию расположения швов. Если имеет место частое проникновение инородных тел при вдохе в дыхательные пути, проведение хирургического вмешательства считается безуспешным. Такое осложнение может быть минимизировано в результате обращения к ветеринарному хирургу, имеющему необходимый опыт. Тем не менее, после проведения операции всегда существует риск проникновения инородного тела при вдохе в дыхательные пути. Для борьбы с этими проявлениями швы могут быть удалены сразу после операции. Если удаление швов проводится, спустя значительное время после операции, проникновение инородного тела при вдохе в дыхательные пути останется навсегда.

Среди других осложнений: инфекции шва, его бесполезность или растягивание. По ряду свидетельств лошади, страдающие параличом гортани, вернувшиеся в спорт на элитном уровне, подвержены высокому риску легочного кровотечения.

Заключение

Эти последние исследования оптимизировали технику хирургической коррекции левостороннего паралича гортани. Часто проблема выявляется у молодых лошадей на раннем этапе их спортивной карьеры. В то время, как сами лошади могут выступать и в таком состоянии, их владельцы часто обращаются к восстановительной хирургии, чтобы избавится от шума, который сопровождает работу лошади. В данных случаях послеоперационный прогноз крайне благоприятен, поскольку фиксирование черпаловидного хряща без чрезмерного затягивания шва ведет к значительному уменьшению шума и минимизирует осложнения. Целью проведения операции является фиксация парализованного черпаловидного хряща в наиболее открытой позиции, при этом, не создавая возможности попадания пищи в воздухоносные пути как возможного осложнения. Появляется все больше и больше свидетельств того, что целью должна быть фиксация черпаловидного хряща в позиции, из которой он не будет засасываться в воздухоносные пути во время работы. Двухшовная техника обеспечивает оптимальное состояние воздухоносных путей и обеспечивает поддержку в случае, если один из швов растянется. Оптимальное расположение шва может также сокращать риск попадания пищи в воздухоносные пути за счет придания парализованному черпаловидниму хрящу формы, минимизирующей риск попадания пищи в воздухоносные пути. Эта процедура должна проводиться опытным конным хирургом, но даже при оптимальных условиях следует рассматривать до операции риск возникновения осложнений, которые могут закончить спортивную карьеру лошади.

Эндрю Дарт, профессор, Академическая ветеринарная клиника Университета Сиднея, Австралия (источник).

Перевод Дины Максимовой.

Здесь вы можете ознакомиться с рассказами о лошадях в переводе Дины.