Что каждый ветеринарный врач должен знать о лошадином глазе
Ветмедикал·6 мар в 12:26
Derek C. Knottenbelt,
Professor, OBE, BVM&S, DVM&S, DipE CEIM, MRCVS (Recognised RCVS and European Speclialist in Equine Internal Medicine)
Эффективный осмотр глаза лошади является достаточно сложной задачей для ветеринарного врача общей практики из-за особых требований, предъявляемых к безопасности и здоровью лошади. К примеру, скаковая лошадь не должна иметь каких-либо значительных нарушений зрения, поскольку они представляют потенциальную опасность для всадника. В то же время варианты клинической нормы состояния и функции глаза у лошадей представлены в очень широком диапазоне в зависимости от породы. И при том, что явную патологию в большом лошадином глазу выявить достаточно легко, самой сложной для врача задачей становится дифференциация особенностей строения глаза отдельной особи, являющихся вариантом нормы и не сказывающихся на зрительной функции, и умеренных изменений, которые свидетельствуют о наличии серьёзной патологии. Кроме того, многие глазные болезни не поддаются лечению, и даже после постановки верного диагноза у врача остаётся не так много вариантов. Разумеется, производительность многих лошадей не страдает от их проблем со зрением, не только потому, что они адаптируются к прогрессирующим изменениям, но и из-за характера деятельности, которой они заняты и для которой зрение не является жизненно важной функцией. К примеру, в некоторых видах выездки лошади выступают в шорах, двигаясь практически вслепую. Потеряв зрение, они вполне могут выжить в безопасной обстановке, целиком полагаясь на команды своего всадника — например, когда человек выступает в роли коновода.
В связи с этими сложностями практикующий ветеринарный специалист по этическим соображениям обязан давать хозяину лошади наиболее точную и полную информацию о состоянии её зрения и рекомендации по обращению с ней. Было бы очень просто заявлять, что любая лошадь, независимо от наличия и степени поражения глаз, может использоваться для езды верхом. Это привело бы к большому проценту лошадей, незаслуженно считающихся неуправляемыми. Однако, если врач решит, что степень поражения зрения незначительна и не мешает лошади выполнять её повседневную работу, а после этого лошадь упадёт или травмируется, к нему могут быть предъявлены обоснованные претензии. Конечно, травма может произойти и по другой причине, но из-за отношения людей к зрению, как к жизненно важной функции владелец может списать всё именно на патологию глаз. Ввиду этих обстоятельств ветеринарным специалистам приходится защищать свою позицию во избежание судебных тяжб.
Илл. 1. Нормальный глаз. Видны зоны разной пигментации. Считается вариантом нормы при том, что в норме мы ожидаем увидеть гомогенную пигментацию склер
Таким образом, выявление патологии или особенностей строения не является единственной задачей. Самое важное, что требуется от врача, — верная интерпретация находок. В связи с этим возможны следующие сценарии:
А. Нормальный глаз без патологии или без влияющих на зрительную функцию особенностей строения. И хотя может показаться, что в большинстве случаев мы будем наблюдать нормальный глаз, на самом деле большинство лошадей имеют различные видимые вариации строения глаза, и «нормальный» глаз, который описывается в учебнике, встречается не так часто.
Б. Глаз без патологии, но с особенностями строения, не влияющими на зрительную функцию животного. Эта ситуация встречается чаще всего. Вариации могут наблюдаться в любой из структур глаза. Более того, некоторые вариации связаны с породой лошади, и у лошадей разных пород могут существенно различаться размеры и даже анатомические особенности глаза. К примеру, у многих лошадей в разной степени наблюдается микрокорнеа — уменьшенный диаметр роговицы, — что не мешает их глазу нормально функционировать. К этой же группе часто встречающихся находок при осмотре относятся папиллярные мембраны, небольшие лентикулярные помутнения (остатки гиалоидной артерии), а также различные вариации пигментации глазного дна.
В. Патологические изменения в глазу. Здесь тоже может быть несколько вариантов:
- Незначительная патология. Примером такого состояния является старый шрам на роговице. Разумеется, с пациентами из этой категории нужно быть особенно осторожными, поскольку многие патологические состояния имеют схожую клиническую картину и некоторые из них могут представлять опасность для лошади или для наездника.
- Значительная патология (влияющая либо на зрение, либо на другую функцию глаза). К примеру, если врач видит помутнение хрусталика (катаракту), он расценит это как серьёзное нарушение зрения. В большинстве случаев выраженность изменений отражает степень заболевания, но иногда даже небольшая патология может представлять серьёзную угрозу. Например, любые выявленные спайки на радужной оболочке (синехии) имеют большое значение из-за множества форм увеита, которым подвержены лошади.
- Патологии сомнительной значимости. К сожалению, полностью оценить зрительную функцию лошади невозможно. Большинство лошадей хорошо адаптируются к постепенно прогрессирующей потере зрения, и ветеринарный специалист может наблюдать лошадь с развитой патологией глаза, которая на момент осмотра успешно продолжает заниматься своей повседневной деятельностью (и может продолжать и дальше). В других случаях, например при обнаружении локального участка поражения сетчатки глаза, может быть очень сложно дать точные рекомендации по обращению с лошадью. Тем не менее не существует таких понятий, как НЕ острая боль в глазу или «простуда» глаз. Ценность глаза как органа для животного невозможно переоценить, и поэтому врач не может позволить себе двусмысленность или неопределённость в своих рекомендациях по обращению с лошадью, учитывая безопасность всадника и прогноз для глаз.
Илл. 2. Значимая патология. Видна инфильтративная и пролиферативная интраэпителиальная саркома. В данном случае можно ожидать, что заболевание будет прогрессировать и иметь системные последствия
Существует несколько базовых аспектов, которые должен знать практикующий ветеринарный врач:
I. ЭМБРИОГЕНЕЗ. Невозможно оценить состояние глаза лошади, не зная его анатомического строения и эмбриологического развития. Знание эмбриологических стадий развития глаза лошади чрезвычайно важно в связи с тем, что существует множество фенотипических вариаций при развитии нормального эмбриона.
II. АНАТОМИЯ. Классическое строение глаза подробно описывается в большом количестве научной литературы, но, как уже упоминалось ранее, «нормальный» глаз на самом деле встречается даже реже, чем глаза с различными вариациями строения. Кроме того, врач не сможет, к примеру, вылечить повреждение верхнего века без знания анатомии мышц и нервов, вовлечённых в процесс. Такое повреждение можно вылечить и грубым путём, и зачастую природа сама исправляет за хирургом его ошибки. Тем не менее, учитывая роль верхнего века в акте моргания и защите роговицы, только бережное восстановление его целостности гарантированно позволит лошади вернуться к её прежнему уровню здоровья. Точно так же хирургические манипуляции с роговицей требуют подробных знаний её строения, чтобы восстановить эту структуру корректно.
III. ФИЗИОЛОГИЯ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ. Глаз лошади не имеет значительных физиологических отличий от глаз других видов, однако он определённо больше подвержен воспалительным процессам различного генеза. Обычно это связано с иммунологическими особенностями внутренних структур глаза. Во многих случаях глаз может рассматриваться отдельно от организма, со своими независимыми иммунными и функциональными системами. К примеру, у лошадей уникальная система циркуляция глазной жидкости. Это имеет значение, поскольку благодаря этой системе у лошадей крайне редко развивается глаукома, и если она наблюдается — это однозначно свидетельствует о наличии серьёзной острой патологии. При этом лошади лучше других видов переносят повышенное внутриглазное давление, и даже при том, что глаукома появляется на поздней стадии заболевания, у врача в большинстве случаев остаётся достаточно широкий выбор вариантов терапии.
Прежде, чем приступить непосредственно к осмотру глаза, врач должен обеспечить себе необходимый комплект инструментов. Он включает в себя хороший офтальмоскоп с трансиллюминатором Финхофа и ручку-фонарик. В дополнение требуются расходники — физиологический раствор, палочки для взятия мазков, флуоресцеин и бенгальский розовый красители, раствор местного анестетика (как для местной аппликации, так и для региональных блокад) и седативные средства. Для осмотра бывает необходимо спровоцировать временный мидриаз, и в диагностических целях — в отличие от терапевтических — это следует делать с помощью тропикамида, а не атропина. Кроме этого с собой всегда следует иметь растворы или мази с местными антибиотиками.
Для проведения осмотра лошадь должна быть соответствующим образом подготовлена — нужно убедиться в том, что она не будет сопротивляться осмотру, и при необходимости провести седацию. Невозможно дать корректные клинические рекомендации в отношении заболеваний глаз, не имея возможности провести полный тщательный осмотр. Важно помнить, что существуют системные заболевания с офтальмологической симптоматикой, а некоторые офтальмологические заболевания, в свою очередь, могут иметь системные клинические признаки, поэтому нельзя ограничиваться лишь осмотром глаз лошади.
Из-за высокой важности даже самых незначительных изменений в глазу клинический осмотр должен быть детальным и последовательным. Клиницисты могут сами составлять удобный для себя протокол осмотра, но в любом случае все структуры глаза должны быть детально и прицельно осмотрены, насколько это возможно. Такой детальный осмотр глаза нужен не только для оценки офтальмологических состояний. К примеру, у атаксичной или слабой лошади может быть мотонейронная болезнь лошадей (Equine Motor Neuron Disease), которая имеет свою офтальмологическую симптоматику. Важно помнить, что зачастую воспалённый или повреждённый глаз может быть очень «хрупким», предрасположенным к дальнейшим необратимым патологическим изменениям. Стреноживание лошади для осмотра при боли в глазу может быть опасно и контрпродуктивно. В такой ситуации лучше всего помогает блокада региональных нервных волокон (чувствительных и двигательных) и седация лошади.
Зачастую состояние лошади требует оказания ей неотложной помощи, хотя среди владельцев лошадей (и, к сожалению, среди некоторых врачей) нет чёткого понимания критериев экстренной ситуации в офтальмологии. В качестве общего правила можно руководствоваться принципом, что острая глазная боль требует осмотра в экстренном порядке, поскольку многие процессы могут иметь серьёзные последствия для состояния глаза и зрительной функции в перспективе.
Травма с вовлечением любых структур глаза и его придатков также всегда является экстренным состоянием, исходя из тех же соображений — даже незначительное повреждение глаза может сильно повлиять на прогноз, приводя к потере зрения.
Заметив, что лошадь беспокоит острая боль в глазу, владельцы часто предпринимают попытки справиться с этим состоянием самостоятельно, поэтому врач должен собрать подробный и достоверный анамнез. Болезненные состояния, которые игнорировались более 12–24 часов, уже могут привести к необратимым последствиям. Признаки повреждения глаза могут оставаться незамеченными в связи с тем, что лошадь закрывает веки, либо из-за обильного выделения жидкости из глаза, либо лошадь не выдаёт внешних признаков боли.
Существует много признаков, ассоциированных с неотложными офтальмологическими состояниями. Одной из первых реакций на боль в глазу является слезотечение и блефароспазм. Глаз обычно втягивается в глазницу, и при осмотре наблюдается разной степени энофтальм. В свою очередь, это может приводить к завороту век (энтропиону). Нередко владельцы обращают внимание именно на этот симптом, который становится поводом к вызову ветеринарного врача. Кроме этого возможны следующие проявления:
а) видимая травма века или кожи периорбитальной зоны;
б) гематомы на склере;
в) видимое травматическое повреждение или изъязвление роговицы;
г) закрытый слезоточащий глаз;
д) кровь в слёзной жидкости;
е) гнойное отделяемое из закрытого глаза;
ж) раздражение глаза/ расчёсы на веках;
з) диффузное или очаговое помутнение роговицы;
и) увеличение или уменьшение размера глаза;
к) кровь в передней камере глаза;
л) гной в передней камере глаза;
м) острая потеря зрения;
н) острый экзофтальм (с или без буфтальма).
Илл. 3. Возможный протокол выявления причины острой глазной боли
Первичной целью для врача является установление причины повреждения без усугубления состояния глаза. Одним из основных препятствий для осмотра поражённого глаза является то, что лошадь инстинктивно его закрывает. Блефароспазм невозможно преодолеть вручную или с помощью инструментов, поскольку любое приложение силы к повреждённому глазу может привести к катастрофическим последствиям. Поэтому для осмотра такого глаза потребуется провести седацию (опиоидным анальгетиком, к примеру буторфанолом, и агонистом альфа-2-адренорецепторов — детомидином или ромифидином) и блокаду аурикуло-пальпебрального нерва. Важность этих техник невозможно переоценить, поэтому врач должен уверенно уметь их выполнять. Также можно прибегнуть к местной анестезии, но подбирать препарат для этого следует с осторожностью (проксиметакаин, пропаракаин, аметокаин), во избежание эффектов локальной токсичности.
Клинический осмотр должен вести к установлению диагноза. В некоторых случаях он очевиден (например, повреждение века), но многие экстренные офтальмологические состояния требуют тщательного и последовательного осмотра. Клиницист должен помнить, что сочетанные повреждения могут иметь общий генез или одно из них может быть вторичным по отношению к другому. Таким образом, можно предположить, что повреждение века или даже глазного яблока появилось в результате расчёса века, если лошадь беспокоил зуд в этой области.
- Если повреждения ограничиваются периорбитальной зоной кожи и отсутствуют такие факторы, как вовлечение в процесс слёзного канала или костей глазницы, рану можно лечить традиционным путём. Если в анамнезе нет травмы, ссадины и частицы травы/сена в периорбитальной зоне следует осматривать особенно внимательно, поскольку такой характер повреждения может быть связан с лежачим положением или коликами вследствие других причин. Тупая травма мягких тканей периорбитальной зоны обычно сопровождается отёком конъюнктивы (хемозом).
- Повреждения кожи важны, поскольку процесс моргания зависит от эластичности и мобильности кожи. Поэтому травмы, затрагивающие периорбитальные мышцы и мягкие ткани, следует лечить с осторожностью, чтобы максимально сохранить анатомическую функцию века.
- На ссадины и ушибы накладывается холодный компресс (ТОЛЬКО ЕСЛИ НЕТ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ!)
- Повреждения костей глазницы достаточно часто встречается и требует либо фиксации отломков костей, либо их удаления, в случае если они нежизнеспособны.
- Повреждения век сильно затрудняют сохранение нормального состояния роговицы. Особенно осторожно следует лечить раны, проходящие по всей толщине века, либо затрагивающие его край, чтобы свести к минимуму потерю здоровых тканей. Раны, приводящие к дефициту кожи, требуют более сложного оперативного лечения для восстановления нормального движения века.
- Верхнее веко совершает 70% акта моргания, поэтому для долгосрочной перспективы его травмы опаснее.
- Любой дефект края века неизбежно отразится на состоянии роговицы — изъязвления, сухость роговицы и нарушение целостности прекорнеальной слёзной плёнки.
- Травмы и заболевания роговицы
- Воспалительное или травматическое повреждение роговицы всегда вызывает боль. Поэтому выявить причину проблемы без дальнейших диагностических тестов удаётся редко.
- Седация и аурикуло-пальпебральная блокада являются практически обязательными процедурами. Попытки силой развести веки лошади при отёке конъюнктивы, блефароспазме и слезотечении не только не принесёт результата, но и, скорее всего, усугубит проблему.
- Практически при всех формах травматических и воспалительных повреждений глаза вторично развивается увеит.
- Инородные тела конъюнктивы достаточно редко встречаются у лошадей, но могут вызвать острый резкий блефароспазм и слезотечение. Осматривать поверхность роговицы следует детально. Обычно в таких случаях можно обнаружить признаки повреждения прекорнеальной слёзной плёнки.
- Инородные тела роговицы у лошадей также редки и вызывают резкую боль (обычно в сочетании с выраженным увеитом и/или гифемой — кровью в передней камере глаза).
- Повреждения роговицы всегда являются экстренным состоянием. Даже повреждение небольшой глубины может в краткие сроки привести к необратимым поражениям. Возможно хирургическое лечение, но исход будет зависеть от сопутствующих повреждений других структур глаза. Часто повреждение всей толщи роговицы приводит к пролапсу радужной оболочки в рану, что в результате «спасает» глаз, восстанавливая внутриглазное давление и защищает от попадания инфекции. Ни при каких обстоятельствах нельзя иссекать выдающийся в рану участок радужной оболочки, не имея возможности сразу после этого ликвидировать дефект роговицы. Этот вид поражения можно лечить ТОЛЬКО под общим наркозом. В ряде случаев такое состояние поддаётся лечению, и, не считая неизбежных спаек на радужной оболочке, зрение удаётся сохранить. Лечение любых повреждений роговицы (особенно глубоких) должно выполняться специалистом в условиях стационара, поэтому такую лошадь следует в экстренном порядке госпитализировать.
- Язвы на поверхности роговицы у лошадей встречаются часто. Сложнее всего лечить коллагенолитическую язву. При этом состоянии энзимы коллагеназа/протеиназа выделяются в окружающие ткани бактериями либо разрушающимися макрофагами и нейтрофилами. Неотложная помощь состоит из местных антибиотиков (капли с гентамицином) и антиколлагеназных составов. Последнее можно получить, собрав с помощью ЭДТА плазму лошади, и наносить на конъюнктивальный мешок каждый час. Альтернативные антиколлагеназные препараты содержат 1%-ный ацетилцистеин и галардин. Большинство язвенных дефектов роговицы достаточно хорошо поддаётся лечению и быстро заживает, но при неправильном уходе могут ухудшиться в течение нескольких часов. Не существует такого понятия, как «лёгкая травма роговицы»! Обычно для лечения глубоких или экстенсивных язв роговицы требуется хирургическое вмешательство. Лоскутная трансплантация конъюнктивы — очень полезная методика для сохранения глаза, но после неё на роговице неизбежно остаётся лейкома.
- Внутриглазной воспалительный процесс
Любая внутриглазная боль должна считаться неотложным состоянием.
- Отёк роговицы сам по себе не вызывает боль, но при осмотре обычно отмечается умеренная болезненность. Тяжесть поражения часто недооценивают в связи со слабым болевым синдромом. Отёк роговицы может быть вызван локальными факторами (эндотелиит, передний вывих хрусталика) или изменением состава внутриглазной жидкости (увеит, см. ниже).
- Увеит — распространённое состояние у лошадей (травматический, реактивный или рецивирующий). Исход процесса зависит от причины и степени воспаления, а также от того, насколько быстро был поставлен диагноз и начаты лечебные мероприятия. Подробный сбор анамнеза и тщательный сбор анамнеза помогут своевременно выявить причину, что, очевидно, имеет огромное значение для прогноза. Лечение увеита (независимо от причины) всегда должно начинаться с парентерального введения меглумин флуксинила. Топические стероиды также могут использоваться, но только после исключения возможности повреждения роговицы.
- Увеличение глазного яблока
Глаукома у лошадей встречается редко из-за широкого дренажного канала водянистой влаги, но, если она возникает, это однозначно считается экстренной ситуацией, поскольку повышение внутриглазного давления в течение больше нескольких часов приводит к атрофии сетчатки.
- Болезненность в глазнице
- Очаги воспаления в глазнице вызывают острую боль, и для спасения глаза требуется проводить ультразвуковое исследование.
Некоторые диагностические процедуры при осмотре в офтальмологии
- МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ СЕДАЦИЯ. Темперамент лошади или болевые ощущения могут серьёзно затруднить проведение полноценного осмотра. Открыть веки лошади с выраженным болевым синдромом в области глаз с помощью физической силы зачастую просто невозможно. Здесь приходит на помощь седация и местное обезболивание. Агонисты альфа-2-адренорецепторов (ромифидин/детомидин) хорошо справляются с этой задачей и могут использоваться в комбинации с буторфанолом.
- ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОГОВИЦЫ. Проксиметакаин, пропаракаин и аметокаин выпускаются в ампулах, рассчитанных на одну дозу. Максимальный эффект достигается через 5 минут и длится не более 10 минут.
Не используйте лигнокаин — это кислотный раздражитель со слабой эффективностью.
Не используйте лигнокаин с адреналином!
3. АУРИКУЛО-ПАЛЬПЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА (ветвь VII черепного нерва). Блефароспазм, возникающий как реакция на боль в глазу или на попытку осмотра, может быть снят или облегчён этим методом. Блокада создаёт паралич верхнего века.
А-П-блокада затрагивает моторные нейроны (лицевой нерв) и не вызывает аналгезии глаза или кожи периорбитальной области!
Аурикуло-пальпебральная блокада ДОЛЖНА использоваться во всех случаях, когда есть (даже незначительная) опасность травмировать глазное яблоко. В других случаях для проведения осмотра обычно достаточно комбинации внутривенного введения седативного препарата и местной аналгезии.
Илл. 4. Места инъекции для аурикуло-пальпебральной блокады
Техника:
- 4–6 мл 2%-ного гидрохлорида лигнокаина или бупивикаина/мепивикаина. Нервные волокна располагаются подкожно — его можно пропальпировать над верхней точкой скуловой арки.
- 23 g x 15 мм игла вводится подкожно. Максимальный эффект наступает через 10–15 минут.
Также возможны инъекции в другие точки — как показано на схеме.
- Блокада фронтального нерва: анестезия верхнего века (полезно при наложении швов и субпальпебральных дренажей). 3–4 мл 2%-ного лигнокаина вводится в надглазничное отверстие, надглазничный отросток лобной кости или вдоль центрального отрезка дорсальной орбитальной борозды.
- Блокада глазничной области. Используется для минимизации движений век во время офтальмологических операций. 10 мл лигнокаина вводится в заднюю часть глазницы с помощью 19 g × 5 см иглы.
Протокол проведения орбитальной блокады требует осторожного выполнения и отработанного навыка.
4. ОКРАШИВАНИЕ ФЛУОРЕСЦЕИНОМ. Флуоресцеин используется для контрастирования зоны поражения роговицы, а также для оценки проходимости носослёзного канала.
(NB — У лошадей в норме прохождение красителя по каналу занимает до 30 минут, при том что у собак/кошек/коров — 5 минут.)
Перед инстилляцией в глазу полоску Fluoret лучше смочить в местном анестетике. Избыток красителя можно смыть обычным физиологическим раствором. Окрашивание зоны поражения стромы роговицы занимает 2–3 минуты и держится до 30 минут, НО в ряде случаев глубокие раны не окрашиваются полностью либо не удерживают краситель.
5. ОКРАШИВАНИЕ БЕНГАЛЬСКИМ РОЗОВЫМ. Это очень полезный диагностический метод; краситель окрашивает здоровые эпителиальные клетки на поверхности роговицы в зонах, где их не прикрывает прекорнеальная слёзная плёнка (т. е. в местах её разрыва).
Таким образом, это является специфическим индикатором нарушения целостности прекорнеальной слёзной плёнки и неспецифическим индикатором эпителиального некроза. Конечно, в зонах эпителиального некроза слёзная плёнка будет неплотно прилегать к роговице, и краситель будет заполнять эти места. Само вещество красителя может вызывать умеренное раздражение.
6. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: С помощью 10/12,5/18/ 22 МГц секторного датчика (или 7,5 МГц линейного датчика) можно получить чёткое изображение структур глазницы. Особенно полезной эта неинвазивная безболезненная процедура становится при сильном блефароспазме. Датчик устанавливается на закрытое веко или непосредственно на роговице (требуется местная анестезия), что даёт лучшее изображение. Сканеры большей частоты линейной конфигурации также можно использовать, но в ряде случаев они дают менее подробное изображение
